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Home » 2011 » Octombrie » 7 » 卒中單元
03:03
卒中單元

Pentru fratii nostri chineji, ce vor veni la perfectionare la Catedra Neurologie FECMF a USMF "N. Testemitanu" din Republica Moldova.

目前，卒中单元问题不仅在医学界被讨论得热热闹闹，同时也被商家炒得沸沸扬扬。在国外卒中单元已日臻完善，而国内真正引入卒中单元是在本世纪初。经过几年努力，卒中单元得到了长足发展，并在很多地方掀起推广热潮。然而，仍有很多问题有待研究解决，特别是一些商业行为卷入进来，使卒中单元开始“变味儿”。卒中单元不是一个治疗方法，它是一个体系，一种模式，更是一种理念。如今许多领域都引入了“单元”概念，是为了将医疗资源整合，使诊疗效率最大化。今天，我们邀请一些医生朋友，就目前我国卒中治疗单元的应用现状及有关问题等进行讨论。

说说“中国式”卒中单元

引进卒中单元尤为迫切
目前我国对卒中治疗的认识可以说还停留在上世纪70年代水平，即以救命为目的。在降低死亡率方面我们已经做得不错了，能够与发达国家抗衡，但是国外的卒中单元不仅仅致力于降低死亡率，他们还致力于降低致残率。来自南京的医生王鹏分析原因认为，这可能就是治疗理念的不同造成的。应该说我国脑卒中患者致残率明显高于国外发达国家患者的根本原因，是中国脑血管病治疗技术的整体落后，如在卒中急性期重救命，轻脑保护；在溶栓、吸收血瘀的过程中无论是对脑组织的缺血性坏死还是再灌注性损伤均无有效保护措施；在急性期和亚急性期，缺乏有目的和针对性的神经通道的重建和功能重组等。要解决这一问题，引进卒中单元理念显得尤为重要。
目前我国正步入老龄化社会，脑卒中的发病率也在上升，因此发展脑卒中治疗单元是必要也是必须的。
但是，一些医生认为近期在国内尤其是基层普及卒中单元还是困难重重。北京朝阳医院秦伟医生对此发表了自己的看法。他说：“技术可以照搬，卒中单元不是一个治疗方法，而是一个体系，这就说明照搬的话，很可能行不通。卒中单元在欧洲非常成功，但在美国就不怎么成功，搬到中国这个文化、经济各方面都不同的地方，势必要经过修正。我想，借鉴其可用之处，完成可以在基层普及的中国化卒中单元才是最重要的。
“我认为，近期普及卒中单元是困难的。目前的脑血管病治疗是不规范的，从不规范到规范要走很长的路，我们想达到急性冠脉综合征治疗那样的规范水平不是一朝一夕的事，卒中单元是一种治疗理念，就是整体化治疗，将这一理念先普及下去还是能做到的。”

主要存在的困难
卒中单元2001年由北京天坛医院引入后，得到国内诸多医院的响应。天坛医院和中国医师协会在去年联合主办了“中国卒中中心建设项目”，这对卒中单元的推广起到了积极作用。可以说起步较晚，但发展迅猛。然而，广州中医药大学医学博士陈虎认为，目前仍有很多问题有待研究解决。这些问题包括：
1.卒中单元要求标准化的卒中单元标准，有标准化的脑血管诊断和治疗指南，但制定以循证医学为基础的临床指南是首要任务。
2.目前，我国专业人士非常缺少，主要表现在几个方面：（1）康复医师和治疗师缺少。语言训练困难重重，我国医学教育中没有专门的语言训练师，加上方言的巨大差别，因而加强汉语训练的研究和标准化是卒中单元的重要任务。（2）医院里普遍没有社会工作者及专门的健康教育工作者，目前采取由责任护士承担这部分工作，但对他们的专业培训是不能忽视的。
3.是否所有脑血管病人都能在卒中单元中接受治疗呢？天坛国际脑血管病会议学术委员会呼吁：力求在不远的将来，所有脑血管病人都能在卒中单元中接受治疗，所有收治脑血管病的医院都建立卒中单元。但我个人认为这存在以下几个问题：（1）医疗资源分配不均。中小医院缺乏相应的技术水平、设备及人才。“时间就是脑”的观念对于他们来说是个极大的挑战。（2）地区经济水平差异大，保险覆盖面窄，患者不一定有经济能力来承受。（3）欧洲卒中单元研究认为，并非所有卒中都需在卒中单元治疗。因为对于一些腔梗患者可能会增加不必要的花费。
4.商讨对策，尽快杜绝不良的商业行为对卒中单元的干扰。
一位李医生在讨论中更加不客气地指出，卒中单元到中国后就“变味儿”了。他说：“在我印象中凡是国外进来的东西到了中国，可能都要加个中国特色，说得不好听点叫走了样。但是如果不走样，完全按照国外的标准，在中国实施几乎是不可能的。无论是经济原因、体制原因还是软硬件原因，都会使引进来的东西变成两种情况：一种是走样了，但能够适应中国环境，能发挥出和在国外一样或者差不多的威力和效果；而另一种走样可能会是畸形发展。”
卒中单元到中国为什么走样了呢？李医生分析认为，首先是经济原因导致基层医院在建设卒中单元上硬件设备很难达到要求。其次，真正懂卒中单元运作模式的医生很少；而且医生需要学习才能懂，但是可供学习的模式尚值得商榷，学回去依葫芦画瓢再加走样结果自然不佳。况且国内神经内科医生的水平本来差别就很大。第三，协调问
题，这是最具中国特色，也是最难办的环节。各个科室由于经济或者其他原因在协调方面很难办到。就拿我们医院来说，虽然号称是中国最大的医院，但是各个部门之间的协调真的不好说。比如来了个脑梗塞病人，刚发病需要马上照CT考虑溶栓，首先到达急诊，需要20～30分钟，急诊值班医生看了之后决定照CT需要10分钟，工人推病人去CT
室需要5分钟，值班医生起床到照完需要15分钟。等1小时再拿结果。在“病人被推上病房，值班医生起来收病人”这段时间，水平高且积极的医生会向病人交待可能会溶栓，家属则需要考虑，这些时间姑且都算在等待拿结果的1小时之内，然后到家属签字了。这个时间就有点难算了。总之最快也要2小时30分钟后，把药输入病人体内。现在虽有一本卒中指南，但其实很多医生并没有真正按照指南操作。
对于这些情况，在短期内改善是不大可能的。李医生建议可以分几条路走。第一，办专科特色医院。天坛、宣武都是专科特色的医院，这样协调问题可以得到部分解决。第二，加强人才培养。卒中单元是一种病房管理模式，不是一种治疗手段，需要既懂医又懂管理的人才。
但不管道路多么曲折，卒中单元经过这段在市场经济规律支配下的发展后，相信最终会回归到正确轨道，发挥应有的作用。

卒中单元应扩大外延
上海脑血管防治研究所的王岩谈到，在西方国家，每个医院的卒中单元模式并不完全相同，说法各异，但其目的就是为了解除卒中病人的痛苦，减少神经坏死，提高生活质量。现在我国所谓卒中单元多数局限于“治”，叫卒中急性期单元，而国际上公认卒中是“防”大于“治”，那我们为什么不打破这种局限的卒中单元，扩展其涵义，建立一种从防到治到康复的卒中单元体系呢？
其实卒中单元本身仍是一种新的治疗模式，可以不断变化和完善。大家都知道卒中一旦发生，神经细胞将不可逆地发生坏死，因此我觉得卒中单元应“防”“治”并重。建立一个中国的卒中单元体系应该灵活，让每个环节都成为有特点的“单元”。即：健康教育单元、高危个体单元、急性发作单元、康复单元、二级预防单元、三级预防单
元。
王岩认为：“模式至少应包括三部分：①人群普防（社区）——高危人群筛选——筛选个体，针对个体差异建立预防策略（高危人群数据库建立，定期监控），建立有效的卒中预警方法。②急性期的治疗（卒中单元）。③卒中的二级和三级预防，定期随访。这是我理解的卒中单元，也可称为卒中防治体系。换句话说就是防治一体，利用‘防’摸索卒中的早期诊断及预警，找出卒中的预警方案，防患于未然；利用‘治’来减轻病人痛苦，并印证预警方案的正确与否。我们可以根据其个体特点及发病情况、危险程度，决定进入卒中防治体系哪个环节。比如一个三级高血压、糖尿病病人，无其他症状，让他进
入第一部分的防治体系——中风高危个体预防策略。根据化验结果、本人生活习惯、CT等检查，进行综合分析，确定其危险度，给予干预治疗，定期回访。”
目前有的单位就在摸索卒中防治体系，建立有效防治机制，现部分工作已经开展（“十五”滚动项目研究），虽不叫卒中单元，但建议合二为一。
Category: Perfecţionare | Views: 736 | Added by: Grigor | Tags: Stroke, Stroke unit, 卒中單元 | Rating: 0.0/0
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