И.А.Шурыгин

Г.В.Филиппович

Несколько вступительных замечаний

В течение последнего десятилетия в отечественной анестезиологии и интенсивной терапии получили широкое распространение различные методы мониторного контроля параметров дыхательной системы. Достаточно упомянуть пульсоксиметрию, без которой сегодня уже трудно представить себе даже не самые процветающие отечественные отделения анестезии и/или интенсивной терапии. Процесс внедрения этих методов в широкую практику произошел в начале 90-х годов и в очень короткие сроки в связи с быстрым и неконтролируемым открытием российского рынка для зарубежных фирм-производителей медицинской техники. В результате большинство больниц оказались заполненными третьесортной и недолговечной аппаратурой, закупаемой нередко по астрономическим ценам и выходящей из строя через несколько дней (недель, месяцев) после покупки. В настоящее время лишь немногие лечебные учреждения имеют в своем распоряжении первоклассную технику, которой можно доверять и с которой приятно работать. Однако и в том, и в другом случае общей проблемой остается отсутствие у врачей традиций и навыков полноценного применения этой техники и интерпретации результатов.

Следствия недостаточной теоретической и практической подготовки врачей к работе с мониторами известны.

1. отсутствие обоснованной стратегии оснащения больниц мониторами, в результате чего огромные средства были израсходованы и продолжают расходоваться на приобретение низкокачественной и недолговечной техники "третьих" фирм, и возникают большие сложности с сервисным обслуживанием
2. многочисленные случаи неправильного обращения с мониторами, приводящие к искажению получаемых данных или к преждевременному выходу оборудования из строя
3. незнание многих потенциальных возможностей мониторного контроля дыхания и использование в практической работе лишь самого поверхностного слоя информации, доступного для интуитивного осмысления.
4. неправильная или примитивная трактовка получаемых данных и выпадение из поля зрения врача важной диагностической информации.

Неумение полноценно интерпретировать данные мониторинга и извлекать из них максимум полезной информации о состоянии больного является, по нашему мнению, самой серьезной проблемой в этой сфере.

К сожалению, в русскоязычной отечественной и переводной литературе мониторинг дыхания освещен крайне бедно. Монографии и руководства на эту тему отсутствуют, а в нескольких журнальных публикациях рассматриваются лишь отдельные, в основном узкие теоретические и инженерные проблемы. Прикладные аспекты мониторинга дыхания постигаются врачами зачастую бессистемно и интуитивно, а основной "литературой" чаще всего является рекламная продукция фирм-производителей.

Мониторный парк юрского периода

Предлагая нашему читателю - профессиональному врачу - отвлечься от клинических проблем и окунуться в специфический мир рынка медицинской аппаратуры, мы заранее представляем себе его недоумение. В конце концов, может возразить он, каждый должен заниматься своим делом: врач - лечить больных, а администрация - обеспечивать его всем для этого необходимым. Однако, начиная разговор, мы исходим не из этой идиллической картинки, а из нескольких простых положений, составляющих реальность нашего времени.

Первое. Можно сколько угодно совершенствовать свои знания в области мониторинга, но они останутся лежать мертвым грузом, если у изголовья тяжелого больного вас будет вечно встречать лишь плохонький транспортный пульсоксиметр с урезанным набором функций.

• Мониторинг начинается не с получения данных, а с правильного оснащения рабочего места мониторами. Это - первое и непременное условие успеха.

Второе. В настоящее время подавляющее большинство контрактов в этой области - от мелких приобретений до крупных региональных проектов - поражают изобилием грубейших ошибок, просчетов и недоработок. В результате скромные средства, с трудом выделяемые на оснащение больниц аппаратурой, во многих случаях расходуются крайне нерационально и с колоссальными издержками. Расплачиваться за это приходится врачам, и, в конечном итоге, больным.

• 
  
• Нерациональное оснащение отделения мониторной аппаратурой лишает врачей возможности полноценно реализовать на практике огромные потенциальные возможности мониторинга.

Третье. В настоящее время следует ясно понимать, что период первоначального знакомства с импортной мониторной техникой в нашей стране подходит к концу, так же, как и период первоначального накопления капитала в экономике.

• 
  
• Те ошибки и издержки в оснащении отделений, которые раньше можно было списать на отсутствие знаний и опыта, сейчас являются признаками недальновидности, некомпетентности или нечистоплотности руководителей.

Четвертое. Главной причиной существующего положения дел является то, что все проблемы оснащения отделений обычно замыкаются на уровне "дилер - администратор". При этом первый участник заинтересован в максимальной прибыли, а второй может даже не подозревать о том, что пульсоксиметр и капнограф - это два разных монитора (одному из авторов в ответ на заявку на приобретение капнографа довелось услышать от клерка здравотдела: "Но ведь у вас уже есть четыре пульсоксиметра!" ).

В большинстве случаев заведующие отделениями анестезии/реанимации и, тем более, рядовые врачи практически лишены возможности влиять на процесс оснащения собственных отделений и являются пассивными потребителями результатов чиновничьей деловой активности. Стоит ли удивляться, что операционные крупного медицинского центра оборудуются портативными транспортными пульсоксиметрами, в то время как в мелкую больницу этого же района отправляется многофункциональный мониторный комплекс с несколькими блоками инвазивного измерения давления, залежавшимися на складе фирмы? Или тому, что капнограф поступает в больницу с единственным одноразовым адаптером и без калибровочного газа? Или тому, что из всех фирм, представленных на отечественном рынке, выбирается та единственная, продукция которой сертифицирована для нужд ветеринарии? Этот список, содержащий реальные факты, можно продолжить до бесконечности.

И это далеко не самый худший вариант. К сожалению, достаточно широкое распространение получила практика, когда второй участник сделки - чиновник,- вместо интересов лечебного учреждения начинает обслуживать собственные. Типичный результат - заполнение больниц третьесортной дрянью (нередко по космическим ценам), которая выходит из строя через несколько месяцев, что дает заинтересованным лицам полные основания закрутить новый цикл "оснащения" больницы по накатанному сценарию.

• 
  
• Сложившаяся на сегодняшний день в этой области порочная практика грозит растянуться на неопределенно долгий срок, изматывая ресурсы нашей небогатой медицины, и тормозя ее развитие.

Комплектация больниц мониторной техникой не должна являться результатом случайных событий. Нам довелось в течение нескольких лет подряд наблюдать за процессом такого бессистемного поступления оборудования в одну из небольших больниц (4 операционных + 2 трехместных ПИТ). Этот пример настолько типичен, что мы позволим себе привести его целиком.

Не сомневаемся, что подобный скорбный список могут составить многие российские анестезиологи. Остается лишь оформить выводы:

1. Деньги на приобретение аппаратуры, хотя и небольшие, выделяются довольно регулярно, тем не менее конечный результат - оснащенность отделения мониторной техникой - почти нулевой. Большая часть денег в приведенном примере была попросту выброшена на ветер.
2. Из восьми мониторов, приобретенных в течение семи лет, в настоящее время реально работают только два (Biox 3700e и Nellcor) - оба, произведенные солидными фирмами. Остальные - либо сданы в утиль, либо отравляют жизнь врачам своими капризами и враньем.
3. Действительно качественными оказались лишь те мониторы, которые были приобретены в начале 90-х годов, когда на российском рынке присутствовали только солидные фирмы-производители. Со второй половины 90-х в Россию хлынул мутный поток низкокачественной недолговечной аппаратуры, не имеющей ни малейших шансов в приличных странах. (Кстати, в это же время и по тем же законам наша страна превратилась в идеальный рынок сбыта для дешевого китайского и турецкого ширпотреба.) Дилеры этих фирм быстро подобрали надежные отмычки к сердцам российских чиновников от медицины, что обеспечивает обеим сторонам полный коммерческий успех, а отечественной медицине - устойчивое положение нищенки.
4. Обращает на себя внимание, что региональной администрацией приобретаются исключительно пульсоксиметры, как будто других мониторов не существует (типичная болезнь российской медицины). Между тем, учитывая профиль больницы и нередкие проблемы со снабжением кислородом (о международных стандартах безопасности анестезии мы даже не заикаемся), капнографы и оксиметры ей безусловно нужны. И если бы дело сводилось лишь к неграмотности чиновников от медицины! Но когда на межрегиональной конференции мы услышали мнение главного анестезиолога одной из областей: "Моим анестезиологам мониторинг газов не нужен, это всё игрушки для научных работников!", глубина ямы, в которой сидит российская медицина, обозначилась со всей откровенностью. Кстати, если проанализировать т.н. "наркозные" смерти в нашем регионе за последние этак лет десять, то выясняется, что в 3/4 случаев причину можно было бы своевременно диагностировать и ликвидировать именно с помощью газового монитора (неправильное подключение баллона с закисью азота, нераспознанная интубация пищевода и прочие случаи, которые встречаются в практике отнюдь не только научных работников).
5. Для нужд стационара регулярно закупаются чисто транспортные модели мониторов с резко ограниченным набором возможностей. Можно было бы подумать, что каждый раз региональное медицинское руководство вдохновлялось низкой ценой примитивных моделей, но при знакомстве с суммами, проставленными в контрактах, эта наивная иллюзия испаряется без следа.
6. Администрация за несколько лет умудрилась закупить однотипное оборудование (пульсоксиметры) у пяти (а в целом для региона - более чем у десятка) различных фирм, и каждый раз через ненадежных и жуликоватых посредников, вместо того, чтобы однажды установить долгосрочные контакты с надежными дистрибьюторами одной-двух известных фирм. Это породило колоссальные проблемы с сервисным обслуживанием техники (исключение составил лишь российский монитор, который добросовестно ремонтируется заводом-изготовителем) и, в конечном итоге, с оснащением больниц всего региона, которые, несмотря на огромные потраченные деньги так и не имеют даже прожиточного минимума необходимых мониторов.
7. Если бы каждый раз при появлении очередной порции финансов, администрация вместо всех этих "палок", "дженерр", "тритонов", "оптимов" и прочего хлама покупала бы толковую технику у солидных дистрибьюторов, то в конечном итоге приобретенных мониторов оказалось бы в два раза меньше, но работающих аппаратов на сегодняшний день оказалось бы в два раза больше. А если бы при этом аппаратура приобреталась по честным ценам и без всяких "комиссионных" для "своих людей" в администрации, то все больницы региона уже давно были бы полностью укомплектованы. Правда, при таком подходе возникла бы новая проблема: на какие деньги руководство стало бы покупать себе автомобили, квартиры, дачи, и пр.?