Давайте, однако, присоединимся к скептику (это же наша болезнь и наше здоровье) и настойчиво переспросим: а почему "так надо"? Боюсь, что ответ окажется не очень информативным. Между тем, любознательность и в этом случае имеет свой резон. Конечно, может случиться так, что схема лечения болезни и приема лекарства совпадет с ритмическими процессами, происходящими в нашем организме, но так может и не случиться, и вероятность несовпадения существенно больше...

Вся деятельность организма, и здорового, и больного, протекает ритмично, у нее есть подъемы и спады на протяжении дня, недели, месяца, года. Такие колебания могут отражаться на здоровье и болезни, на лекарственном эффекте и видоизменять его - хорошо, если в желательном направлении, а если в противоположном? Оправдано ли шаблонное назначение лекарств трижды в сутки? Согласитесь, за этими вопросами скрываются весьма серьезные проблемы.

Однако не будем излишне строги к нашему врачу. Он-то ни при чем, ибо действовал в полном соответствии с указаниями рецептурного справочника. Загляните в него сами, и вы убедитесь в удивительной распространенности и живучести подобных рекомендаций по приему лекарств. Откуда все-таки взялась магическая цифра "3"? Этого, пожалуй, никто не объяснит. Традиция!

Нелегкую ношу взвалила на свои плечи молодая наука хронофармакология. Она задалась целью ответить на вопросы о взаимодействии лекарственных средств и организма во времени, выяснить, к каким последствиям приводит наслаивание лекарств на ритмические процессы.

Такое взаимодействие может быть двояким. С одной стороны, биологические ритмы могут изменять лекарственный эффект. С другой - лекарственные вещества сами способны влиять на ход биоритмов. Мы рассмотрим только первую сторону проблемы - в надежде, что когда-нибудь вернемся и ко второй. Вряд ли мы сумеем расставить точки над "и", но если хотя бы заставим задуматься - и не только врачей,- это уже немало.

ЕСЛИ ПОЙМАТЬ ВОЛНУ
С легкой руки австралийцев вошел в моду новый вид спорта - серфинг. Стоящий на доске спортсмен ловит океанскую волну и, словно оседлав ее, несется к берегу, то взмывая вверх, то проваливаясь вниз.

Точно так же надо "поймать волну" биоритма больного человека, чтобы подстраивать лечение под эти неизбежные взлеты и падения физиологических функций и эффективнее бороться с болезнью. И хотя не все врачи разделяют эту точку зрения, есть уже доказательства, насколько важна такая подстройка.

АМПЛИТУДА БИОРИТМОВ
Попытки врачей "поймать волну" биоритмов своих пациентов начались не сегодня и не вчера. Еще в 1814 г. французский врач К. Варлей пытался привлечь внимание своих коллег к явной зависимости лечебного действия некоторых лекарств от времени суток. К сожалению, его призыв не был услышан - медицина того времени не созрела для новой идеи.

Нынешняя хронотерапия - родная сестра хронофармакологии - началась в пятидесятые годы нашего столетия. Краеугольный камень в ее фундамент положили специалисты, изучавшие воздействие на организм глюкокортикоидов - так называют гормоны коры надпочечников. Оказалось, что их естественное поступление в кровь происходит периодично: наибольший выброс гормонов приходится на ранние утренние часы и с нарастающей скоростью падает к вечеру.

Обнаружив эту особенность, американские врачи предложили первую в истории современной медицины схему хронотерапевтического лечения глюкокортикоидами. При ревматизме, бронхиальной астме и некоторых других заболеваниях они рекомендовали использовать вещества не равномерно на протяжении суток (три раза в день...), но перераспределять суточную дозу с таким расчетом, чтобы максимум приходился на утро, а минимум - на вечер, когда естественная наработка гормона и так велика. Больше того, подстраиваясь под естественный ритм работы надпочечников, прием гормональных препаратов нередко удавалось свести к одноразовому - в утренние часы.

Что же дало нешаблонное назначение лекарств? Удалось существенно уменьшить суммарную дозу далеко не безопасных веществ. Лечение болезни шло успешнее, быстрее, осложнения наблюдались реже. Той же цели - добиться наилучших результатов при лечении болезни - отвечают и другие хронотерапевтические находки. Увы, именно находки, потому что к углубленному, комплексному изучению этой проблемы медицинская наука по-настоящему не приступила и до сей поры. Отчасти виной тому объективные обстоятельства, которых мы позже коснемся, а пока еще немного об удачах.

Нестандартная практика назначения глюкокортикоидов, пожалуй, особенно близко подходит под сравнение с катаньем на морской волне. Сходная, хотя и не тождественная ситуация возникает при лечении нарушений сна: в тот час, когда должен наступить нормальный сон, измученный бессонницей человек получает лекарство, благодаря которому восстанавливается утраченный ритм чередования бодрствования и сна. Лекарство словно позволяет вскарабкаться на очередную волну естественного ритмического процесса.

Но гораздо чаще в хронотерапии преследуют другую цель: "поймав волну" патологического биоритма, пытаются лекарственным вмешательством погасить ее чрезмерный подъем и побороть болезнь. Иными словами, больного уберегают от ухудшения или обострения, начало которого можно предсказать, если знать длину волны. Вот пример. Чисто эмпирически было установлено, что лекарственные средства, используемые для борьбы с аллергией, наиболее эффективны в ранние утренние часы. Вечером же лечение аллергических отеков, крапивницы, дерматитов оказывалось менее успешным.

Когда это заметили, стали разбираться в причинах. И обнаружили, что тканевый гормон гистамин, активный участник аллергической реакции, начинает энергично вырабатываться в организме только во второй половине дня. К 23 часам его содержание в тканях достигает максимума. Следовательно, чтобы подавлять действие гистамина, противостоящие ему лекарства следует назначать преимущественно вечером. Или хотя бы сместить на это время значительную часть суточной дозы лекарства.

По наблюдениям советских терапевтов во главе с Р. М. Заславской, гипертоническая болезнь в течение суток выражена неодинаково. У части больных (подчеркнем - именно у части, это положение отнюдь не абсолютно) значительное возрастание артериального давления отмечалось во второй половине дня. Какой же смысл назначать таким пациентам сосудорасширяющие лекарства трижды в день? Утром, когда давление почти нормально, больной получает ненужный ему препарат, к вечеру же, когда оно повышается, доза недостаточна. Рассудив таким образом, стали назначать понижающий давление препарат лишь однажды - после обеда, но в более высокой, чем ранее, дозе. И получили хороший результат при минимальных осложнениях.

Перечень такого рода находок можно продолжить, однако, честно говоря, даже если перечислить их все, список окажется обескураживающе коротким. Слишком робко использует медицина сведения, добытые хронобиологией. А порой случается обратное: немногочисленные удачи хронотерапии выдаются за откровения... Между тем современные врачи отнюдь не пионеры в этой области. Они лишь робко нащупывают новые пути к старым открытиям. Афоризм "Новое - хорошо забытое старое" применительно к хронотерапии надо сформулировать сильнее: "Очень старое".

ЗАГЛЯДЫВАЯ В КАЛЕНДАРЬ
Поиски взаимосвязи лечения и биоритмов начались не вчера и даже не в прошлом веке. Чтобы добраться до истоков, надо перенестись в глубину веков. Уже в книге "Хаун-ди Найцзин", датированной III веком до нашей эры, древнекитайские врачи утверждали, что существует строго определенное время суток, когда резко возрастает или спадает активность внутренних органов. Исходя из этого, врачи строили тактику лечения - процедуры и лекарства приурочивались к тому или иному часу.

А как насчет сезонных биоритмов? Великий врач древности Гиппократ утверждал: "Тот, кто хочет заслужить действительное и полное признание в искусстве врачевания, должен прежде всего учитывать особенности сезонов года не только потому, что они отличаются друг от друга, но и потому, что каждый из них может вызвать самые разные последствия... От атмосферных явлений зависит очень многое, потому что состояние организма меняется в соответствии с чередованиями сезонов года".

А часто ли нынешний врач сверяет назначение лекарств с календарем? Между тем хорошо известны регулярные, приуроченные к временам года, колебания умственной и физической работоспособности, деятельности сердца, почек, желез внутренней секреции и т. д. Регулярно отмечаются сезонные обострения некоторых заболеваний - скажем, гастрита, язвенной болезни желудка. Конечно же, это непременно должно сказаться на действии лекарств.

Возьмем в качестве примера сердечные гликозиды, которые содержатся в растениях и оказывают мощное влияние на сокращение сердечной мышцы. Их способность усиливать работу сердца лягушек в феврале и июле различается более чем вдвое. Вывод лежит на поверхности: может быть, больным с сердечной слабостью надо назначать гликозиды в неодинаковых дозах в разные месяцы года? Есть немало других фактов. Мышам, например, далеко не безразлично, когда им вводят снотворное средство барбамил. Если в ноябре или декабре - спят мертвим сном. Почти буквально: стандартная доза вещества у них не только увеличивает продолжительность сна, но нередко приводит к гибели животных. Совсем иначе обстоит дело в весенние месяцы: мыши, получившие барбамил, спят вдвое меньше, чем зимой. Такие колебания чувствительности к снотворному легко объяснимы, коль скоро на весну у грызунов приходится пик физиологической активности. Оттуда же, вероятно, их неодинаковая реакция на женьшень, возбуждающий нервную систему. Только результаты в этом случае прямо противоположны: стимулятор дает наибольший эффект как раз в весенние месяцы.

Сегодняшняя практика лечения болезней без поправки на календарь нуждается в пересмотре и по другой причине. При патологии зачастую резко изменяются обычные ритмические колебания в деятельности организма. Порой возникают даже новые патологические ритмы - об этом говорит регулярное обострение некоторых заболеваний на протяжении года. Например, в весенние месяцы ухудшается состояние больных ревматизмом, учащаются припадки эпилепсии. Врачам "скорой помощи" некоторых регионов нашей страны хорошо известно, что в январе-марте надо ожидать учащения случаев нарушения мозгового кровообращения, а когда приближается апрель - растет частота инфарктов миокарда.

Если так, то приступать к лечению болезни или увеличивать медикаментозную нагрузку надо заранее, за какой-то срок до начала очередного обострения. И тогда волну обострения можно будет погасить заранее, на подходе к опасному сезону. На примере двух биоритмов - суточного и сезонного (кстати, изученных лучше других) можно убедиться, сколь важно для успешной терапии учитывать ритмичные колебания деятельности организма. Это ясно даже стороннему наблюдателю. А что же врачи? Уж для них-то все должно быть очевидно! Между тем сплошь и рядом те же пресловутые "по одной таблетке три раза в день", без оглядки на часы и календари...

НЕТ ВРЕМЕНИ НА УЧЕТ ВРЕМЕНИ?
В чем же причина столь незавидного положения этой ветви медицины? Вопрос поставлен не ради поиска виновных, а чтобы оценить реальные трудности и пути решения проблемы. Причина отчасти в том, что практическая медицина в силу свойственного ей консерватизма не поспевает за достижениями теоретической хронобиологии. С другой стороны, врачи не придают должного значения наследию прошлого. Похвально стремление идти вперед, но если не оглядываться время от времени назад, то можно растерять накопленное. Поэтому, наверно, и забыт опыт хронотерапии, накопленный предшествующими поколениями.

Впрочем, будем справедливы к своим современникам: у врачей прошлого было гораздо больше условий для наблюдений за больными, для практического использования хронотерапевтического подхода. Сегодняшнему врачу просто не хватает времени, чтобы заниматься временным фактором - пусть это не прозвучит каламбуром. В самом деле, там, в прошлом,- неторопливая, размеренная жизнь, которая располагала к созерцанию, неспешным размышлениям, длительные (годами) наблюдения врачей над своими немногочисленными пациентами; сейчас - взвинченный темп жизни, поликлиническое обслуживание, дамоклов меч койко-дней в больницах. Конечно, сейчас, в отличие от прошлых лет, медицина охватывает своими услугами множество людей, однако за демократизацию медицинской помощи мы вынуждены платить определенную цену. Среди прочего расплачиваемся и отказом от хронотерапевтического подхода.

Есть и другие барьеры на пути хронотерапии. До сих пор не созданы надежные инструментальные методы объективной и устойчивой регистрации биоритмических процессов. Их отсутствие, естественно, сдерживает широкое распространение хронобиологии в клинической практике. И еще одно. Учет только одного какого-то ритмического показателя не всегда дает врачу достаточно информации. Необходимо представлять себе многие биоритмы в динамике, знать, как они взаимодействуют между собой. Чтобы дать обобщенный ритмический портрет больного, чтобы длительно контролировать целый комплекс биоритмов у данного человека, необходимо надлежащее компьютерное обеспечение. Однако ни слабая осведомленность врачей, ни высокий темп современной жизни, ни даже отсутствие компьютеров не могут служить оправданием для отказа от поисков способов строго индивидуализированной хронотерапии. И я уверен, что не за горами то время, когда врач, сверившись с биоритмами больного, будет назначать ему лекарство в оптимальных дозах и в самое подходящее время, а не "по чайной ложке три раза в день"