Новая наука, как и все науки, с самого момента своего создания претендовала на нейтральную социальную позицию. Теория организации медицинской помощи при расстройствах психики основывалась на научной парадигме – так называемой неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Речь идет об уходящей корнями во всеобъемлющую концепцию дихотомии «разум/безумие» и в прикладное применение утопической идеи, согласно которой бремя ответственности за «безумие» возлагается на «разум». Известно, что именно во времена эпохи Просвещения (века разума), имело место постоянное стремление вписать все «реальное» («вещественное») в категорию «разума». При этом с точки зрения общественного мировоззрения, породившего эпоху, было неясно, к какой категории следует относить «безумие», а простая мысль о том, что оно наряду с «разумом» является частью жизни, оказалась за рамками общественного сознания.

В конечном итоге, не имея возможности осознать «безумие» (в силу самого его определения) внутри пространства «разума», было решено отвести ему место в концепции болезни и подвергнуть дальнейшему изучению посредством «медицинской практики». О медицинской практике в кавычках я говорю осознанно, поскольку даже с позиции современной медицины методы лечения, применявшиеся в те годы при психических расстройствах, иначе как мракобесием не назовешь. Так родилась утопия лечения «безумия» в психиатрических больницах. Но, как говорил Жан-Поль Сартр, утопия, которую удается реализовать, трансформируется в идеологию.

Утопия новорожденной институционализированной психиатрии, успешно реализованная в психиатрической больнице Сальпетриер в Париже, первоначально развивалась под девизом толерантности, отзывчивости и принятия «инаковости» безумства, как явления, свойственного человеку. Но очень скоро институализированная утопия переросла по своей сути в тоталитарную идеологию госпитальной психиатрии, призванную изолировать безумие от общества.

От утопии к реальности

XIX век характеризуется созданием крупных учреждений (психиатрических больниц), во всем мире предназначенных для ограничения свободы людей с той формой человеческой «инаковости», которая представлялась болезнью. Возьмем, к примеру, туберкулезные санатории и инфекционные больницы. Все они создавались по образу и подобию средневековых лепрозориев (от позднелат. leprosus – прокаженный и древнегреч. leprh – проказа) – убежищ для изоляции прокаженных, больных лепрой (проказой). Преобразование психиатрии из дисциплины, назначением которой являлось содержание в изоляции, в дисциплину, ориентированную на социальную интеграцию «других/ненормальных», не могло произойти без осознания обществом иррациональности страха перед «другими».

Деинституализация психиатрии, как очередная общественная утопия, должна укорениться в реальной действительности и привести к конкретным изменениям, после чего она имеет шанс стать новой идеологией отношения общества к психической «ненормальности».

Успехи и неудачи процесса деинституализации в различных регионах Европы

Полномочие освобождать, освобождаясь

Такое выражение зародилось в 70-е годы прошлого века, в период «великой деинституционализации» и связано осознанием врачами-психиатрами того факта, что освобождение их пациентов стало и их освобождением. Под этим лозунгом происходило освобождение пациентов и лечащего персонала из гнетущих «клеток» традиционных психиатрических заведений тоталитарных лечебниц. Рональд Лэйнг первый претворил в жизнь идею о совместной жизни с шизофрениками и основал первое в истории общежитие такого типа. С тех пор подобные заведения существуют во всем мире и являются наиболее показательными учреждениями, вызванными к жизни процессами деинституционализации и реабилитации. Общество осознало, что психиатрия, прежде всего, социальная дисциплина и ее цель – научить больных и здоровых жить вместе.

В европейских странах за последние три десятилетия накоплен разный опыт осуществления трансформаций подобного рода. Этот опыт свидетельствует, что реформы нередко встречали значительное сопротивление представителей общественных и психиатрических институтов.

Опыт Англии связан с такими великими людьми, как Рональд Лэйнг и Максвелл Джонс. Молодой и гениальный Рональд Лэйнг был первым психиатром, который претворил в жизнь слова: «Никто никому не может запретить жить с шизофреником». Он это сделал, поселившись в квартире Кингсли-Холл вместе с больными шизофренией. Таким образом он основал первую в истории человечества психиатрическую группу – общежитие (psychiatrische Wohngemeinschaft). В 1961 г. Максвелл Джонс преобразовал дом для душевнобольных Dingleton в терапевтическое общежитие, положив, таким образом начало схожей практике и в Италии. В настоящее время Великобритания благодаря усилиям Джона Бовиса (Mr. John Bowis) – члена Европейского парламента и бывшего министра здравоохранения в правительстве М. Тэтчер – наилучшим образом (после Италии и Швеции) воплотила политику деинституализации в психиатрии в национальных системах социального обеспечения и здравоохранения.
В Ирландии дома умалишенных были преобразованы в целую сеть служб психосоциальной помощи. Тем не менее, в них и сейчас задача социального контроля выполняется профессиональными медиками – психиатрическими медсестрами.

Успехи Испании ассоциируются с преобразованиями, произошедшими в период после смерти фашиста Каудильо. Вместе с тем опыт этой страны противоречив и характеризуется региональными различиями. При отсутствии в стране законодательства, которое предусматривало бы окончательное закрытие психиатрических больниц, происходят разнонаправленные процессы, один из которых заключался в том, что наряду с интенсивным расформированием психиатрических больниц в Астурии и Андалузии оставались регионы, например, Каталония, в которой находящиеся у власти националисты рассматривали крупные психиатрические клиники, как основную модель психиатрической помощи.

Опыт реформирования системы психиатрической помощи в Швеции прямо противоположен французскому. Он характеризуется радикальным, быстрым и чрезвычайно эффективным расформированием тоталитарных психиатрических институтов. В середине 90-х годов прошлого века реформа была проведена в течение нескольких лет и проходила под лозунгами общественной этики и социальной справедливости. Провозглашалась и претворялась в жизнь идея, согласно которой психически недееспособные люди должны иметь те же права, что и физически недееспособные, следовательно, общество должно признавать их и отказаться от отвержения, репрессий или социальных ограничений. После реформы психиатрических институтов страдание в Швеции больше не каралось.

Опыт Боснии показывает, что даже послевоенная разруха – ситуация, которая сложилась в регионе после страшной трагедии на европейском континенте, не препятствует проведению эффективных психиатрических реформ и может иметь полезные «побочные эффекты». Систематическое, в теории и на практике, истребление «других/иных» привело к разрушению психиатрических больниц в процессе боевых действий. После окончания войны под руководством просвещенного и влиятельного директора психиатрической клиники в Сараево (ныне в отставке) Исмета Черича (Ismet Ceric) была создана сеть амбулаторных служб для оказания помощи по территориальному принципу, которая постепенно заменила старые психиатрические больницы бывшей Югославии. К слову сказать, многие члены правительства Боснии рассматривали реформы Черича как сумасшествие, но активно не противодействовали им, идя навстречу экономическим интересам страны.

В Австрии, начиная с 70-х годов прошлого века, венский Steinhof стал преобразовываться, модернизироваться и сокращаться. В 1998 году Эберхард Габриэль (Eberhard Gabriel), в то время директор больницы, на конференции в Венеции пообещал, что в течение нескольких лет старейшая психиатрическая больница Европы будет закрыта. На сегодняшний день, насколько мне известно, в прекрасных стенах в стиле модерн некогда огромной клиники (Jugendstil) существует лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи. Закон об опеке Sachwalterschaftgesetz, юридически закрепивший реформы психиатрической помощи в Австрии, оказался явно недостаточно радикальным для окончательного и безвозвратного закрытия домов умалишенных, но, тем не менее, обусловил важнейший концептуальный перелом прежней научной парадигмы и общественных ожиданий.

На сегодняшний день опыт Германии является примером провала реформ, направленных на деинституционализацию психиатрии. В стране разразился скандал, кульминацией которого стала публикация в 1976 г. отчета об издержках психиатрической деятельности. Скандал ослабил динамику деинституционализации, а в последующем привел к ее полной остановке. В последние годы в Германии периодически поднимается вопрос, как в 2005 г. на конгрессе
в Висбадене, о качестве оказываемой хроническим больным психиатрической помощи: не является ли она хронически плохой – «Chronisch psychisch Kran – chronsch schlecht versorgt»? Однако вопрос о радикальном закрытии психиатрических больниц пока не стоит.

Опыт Франции представляет собой пример консерватизма и отказа от деинституционализации психиатрических институтов. Система охраны психического здоровья в стране представляет собой образец последовательного и непреклонного сохранения идеологии и практики господства разума и государства над инаковостью. Во Франции действует подвергнутый лишь незначительной модификации, принятый еще в 1838 г. закон об организации психиатрической помощи. Этот нормативный акт относится к первым в мире законам в этой сфере, позиционируя, как известно, французскую психиатрию как «прямое производное» достижений эпохи реформ Пинеля.

Лечение и контроль, как два лица психиатрии

Психиатрия, как двуликий Янус, всегда имела два аспекта: лечение и контроль. В предшествующей истории определяющим всегда был контроль. Ради контроля создавались психиатрические институты. Контроль обеспечивался в ущерб лечению, само лечение осуществлялось для обоснования права на контроль по принципу «безумие требовует лечения», а отказ от лечения служил основанием для применения насилия и контроля. В разных странах и в разные эпохи он был более или менее жестким, количество граждан, подлежащих «надзору», сильно варьировало: от тяжелых случаев «утративших связь с реальным миром» до инакомыслящих, «утративших идеологическое единство с социумом».

Сейчас не вызывает сомнений, что предпосылкой для всякого эффективного лечения является отход от идеи полного контроля. Смягчение контроля и лик-видация его систем, предусматривающих тотальную дискриминацию обитателей психиатрических больниц, происходили под лозунгами социальной интеграции и реабилитации и вне зависимости от успехов биологической психиатрии привели к повышению эффективности психиатрической помощи. Тридцать лет реформ потребовалось Европе для осознания значительной частью общества этого очевидного факта.

Но одного изменения общественного сознания мало для проведения реформ. История полна примеров, доказывающих, что до тех пор, пока нет у власти такого человека, который способен поставить под сомнение многолетние принципы организации общества, ничего не изменится, не начнутся ни социальные, ни политические реформы. Без Де Клерка не было бы Манделы, без таких людей, как Горбачев, Дубчек, Нодь, не произошла бы деинституционализация диктатур.
Подобным образом такие выдающиеся люди, как
Иоанн ХХIII и Кеннеди, действуя доступными им методами, перевернули мир в 60-х гг. ХХ столетия. Без таких профессионалов, как Р. Лэйнг, М. Джонс (Великобритания), Ф. Базалья (Италия), Дернер (Дания), Исмет Черич (Босния и Герцоговина), Пеппе Гарсиа (Эквадор), Семен Глузман (Украина) и многих других выдающихся психиатров не было бы ни малейшей возможности поставить под сомнение жесткую психиатрическую парадигму организации психиатрической помощи посредством создания домов для душевнобольных. Парадигму, основывающуюся, как известно, на самореферентных и недоказуемых тезисах: непонимание, опасность и «инаковость». Инаковость, вернее, то, как мы ее воспринимаем, является своего рода первым шагом на пути к расизму – теоретической основе судебной психиатрии.

Современная транскультуральная психиатрия разъясняет: то, что мы считали «безумным», в действительности является ничем иным, как «иным разумом». Вернее, «иными разумами», «разумами во множественном числе», поскольку существует столько «разумов», сколько индивидов, ими обладающих. Подтверждая тем самым тезис Канта, согласно которому «вещь в себе» (das Ding in sich), будучи непознаваемой, мой мир, то есть «вещь для меня» (das Ding fur mich), оказывается личностным конструктом каждого из нас, как индивида и как монады. И, тем самым, конструкцией мира, системы миров, разных у каждого из нас, за исключением тех случаев, когда каждый из нас строит свой мир вместе с другими.

От лечения к профилактике

Приведенные выше примеры международного опыта демонстрируют возможность все большей замены терапевтической сферы обслуживания на профилактическую. В частности, из итальянского опыта очевидно, что при постепенном, но радикальном преобразовании институтов, предназначенных прежде всего для контроля, в систему настоящего обслуживания, направленного на нужды и потребности людей, сокращение количества случаев принудительного лечения является достижимой целью. Например, в Триесте в 1978 году (после проведения психиатрической реформы) количество принудительных госпитализаций сократилось с 1200 до 30. Описанные трансформации возможны при двух условиях:
• отказе от «исторического» призвания психиатрии, то есть контроля;
• постепенном, но радикальном перераспределении человеческих и материальных ресурсов, уже задейст-вованных в системах охраны психического здоровья.

Реабилитация и деинституционализация

В Италии, как и в большинстве стран Европы, практика и теория реабилитации при психических заболеваниях берет свое начало от деинституционализации психиатрической помощи. Ведь только при осознании обществом индивидуальной ценности каждого больного появляется заинтересованность в восстановлении его личности, обеспечении независимости его жизни и социальной реинтеграции. Понятие реабилитации идет в ногу с понятиями эмансипации (в смысле освобождения), равенства и независимости. Речь идет не столько об обучающих тренингах, сколько о реапроприации собственной судьбы и установке самостоятельных, автономных, отношений с окружающим миром.

Лечить – значит менять, а не ломать

Лечить психическое расстройство означает менять. Менять, может быть, первоначально в силу ностальгии по прежнему состоянию. Менять и просто потому, что в реальности мира все меняется (panda rei). Менять, потому что развитие и, следовательно, благосостояние каждого человека определяется диахронической эволюцией индивидуальности и ее отношений с внешним миром. Менять, потому что речь идет о том, чтобы придать болезни смысл, понять, что болезнь имеет свое значение, вместо того, чтобы ущербно воспринимать ее как что-то негативное и требующее исключительно медикаментозного лечения.

Концепция освобождения в психиатрии, предполагающая закрытие тоталитарных психиатрических заведений (Lunatic Asylums) и отказ психиатрам и государству в праве на контроль над теми, кого они считают безумными, безусловно, имеет непосредственное влияние на улучшение качества собственно лечения, рассматриваемого в новой системе координат не в качестве оказание психиатрической помощи, а как предоставление психиатрических услуг. Важное различие между помощью и сервисом заключается в том, что сервис не может быть навязчивым.

Делегирование полномочий и «работа в команде» (team work)

Сущностью философии институционализма является делегирование обществом исключительных полномочий врачу действовать от имени «разума», коими в реальности оказываются уполномоченные государством профессионалы, владеющие только им доступными знаниями для преодоления «безумия» пациента и защиты от него общественного порядка и морали. Целесообразность и полезность действий врача не подлежат сомнению и обсуждению. Доверитель, или, так сказать, заказчик, обычно это семья пациента, передает уполномоченному, то есть в психиатрическое учреждение пациента, полагая, что он болен, с просьбой восстановить его прежнее состояние, позволяющее реинтегрировать его в семью. Учреждение обычно принимало полномочия, не задумываясь, даже тогда, когда речь шла о принудительном лечении.

Нельзя воспринимать психическую болезнь, как нечто такое, что следует удалить, может, даже хирургическим путем, разрушить химическим воздействием на мозг или вместе с мозгом. Следует уважать опыт психоза больного, как всякий жизненный опыт личности. Нельзя лечить болезнь, не учитывая ожиданий больного, не учитывая, в какой степени мы изменяем его жизнь и в какой степени он готов принять эти изменения.

Сущностью изменений, связанных с деинституционализацией, является то, что делегирование сохраняется, но происходит не автоматически, а сопровождается конструктивной дискуссий относительно объема передаваемых полномочий и обоснованности терапевтических вмешательств внутри лечащей «команды» (team). На смену иерархической модели приходит «командная работа», так называемая циркулярная, демократическая модель, при которой команда – лечащая система, являющаяся системой открытого и закрытого типа одновременно (Prigogine: «La sfida delta complessita»), – выносит на общее обсуждение знания, сведения, оценки, впечатления и мнения всех участников «команды», чтобы затем выбрать общую стратегию. При этом обсуждаются внутрисистемное делегирование, распределение задач и компетенций внутри команды. Так же, как обсуждение и внимательное изучение делегирования полномочий заказчиком не означает отказа от их принятия, так и конструктивная критика внутреннего распределения обязанностей никоим образом не предполагает отказа от их выполнения. Другими словами, разделение труда будет всегда критиковаться, но не отклоняться.

Финансовые аспекты деинституционализации

В 80-х гг. прошлого века в Европе активно обсуждались вопросы финансовых затрат на деинституционализацию и финансового бремени сохранения институциональной модели психиатрической помощи. С целью понять итальянский феномен закрытия крупных психиатрических заведений и деинституционализации психиатрии в Италию приезжали специалисты из Великобритании. Они выражали опасения, что подобные действия рано или поздно приведут к сокращению финансирования психиатрии и тем самым к уменьшению всеобщего благосостояния (welfare). Мы были изумлены и поражены той пылкостью, с какой они приводили аргументы против работы по закрытию психиатрических больниц – тоталитарных институций, которые, в сущности, являются инструментом лишения больных свободы, достоинства, индивидуальности и прав. Мы понимали, что опасения британцев могут быть вполне обоснованными, но, тем не менее, они не являются морально приемлемым доводом для того, чтобы ничего не менять и оставить наиболее уязвимых представителей общества – людей с психическими расстройствами – в совершенно непригодных для жизни условиях авторитарной медицины – в домах умалишенных.

Сегодня, двадцать лет спустя, надо признать, что опасения наших британских коллег во многом сбылись. Правительство и местные власти воспользовались идейными и структурными преобразованиями как поводом для сокращения финансирования системы охраны психического здоровья. Уменьшение финансирования, прежде всего, было связано с приданием все меньшего значения качеству психиатрической помощи в обеспечении безопасности общества.

Политика склонна заниматься больше вопросами безопасности и меньше вопросами поддержки и оказания помощи. В странах, где вопрос связи психического здоровья с общественной безопасностью стоит наиболее остро, мобилизация финансовых ресурсов не сократилась. В регионах, где представление о психическом заболевании все менее связывали с опасениями по поводу общественной безопасности, власти нередко считали себя вправе сократить выделение средств. Именно такая, к сожалению, сложилась ситуация в Италии.

У меня нет точных данных, позволяющих сравнить финансирование психиатрии в Италии в прошлом и при ныне действующей системе охраны психического здоровья. Однако следует заметить, что сокращение финансирования не везде произошло в одинаковом размере. Это зависело от того, проведено или нет преобразование ресурсов, привлекаемых старой системой помощи. Другими словами, регионы Италии, в которых бюджет психиатрических больниц не был ликвидирован при их расформировании, а преобразован для финансирования новой системы охраны психического здоровья, ресурсы большей частью были сохранены.

Из всего сказанного следует, что:
• деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц;
• резкое сокращение финансирования системы охраны психического здоровья не только не является необходимой составляющей процесса деинституализации, но и должно рассматриваться как весьма неблагоприятный сценарий проведения реформ,
поскольку чревато снижением качества психосоциальной помощи нуждающимся в психиатрической помощи гражданам;
• деинституализация требует преобразования кадровых ресурсов сферы охраны психического здоровья, подготовки новых специалистов, способных работать в рамках концепции психосоциальной помощи;
• начало деинституционализации не гарантирует необратимости начатых реформ, только полное завершение преобразований позволяет исключить рецидивирование принципов авторитарной психиатрии, основанной исключительно на контроле.

Персонал и знания – важнейший ресурс реформирования

Наиболее важной статьей в бюджете системы охраны психического здоровья после проведения реформ являются расходы на подготовку персонала, имеющего способности и опыт работы с людьми, нуждающимися в психиатрическом обслуживании. Речь идет о признании ценности знаний, отзывчивости, чуткости этого, осмелюсь сказать, экстраординарного человеческого ресурса, заключенного в свое время в четырех стенах сумасшедшего дома. Речь идет о трансформации психиатрического персонала из надзирателей в персонал, ориентированный на потребности и нужды пациентов; в персонал, способный к диалогу, вместо того, чтобы надевать смирительную рубашку, способный строить отношения, вместо того, чтобы подавлять инакомыслие. Необходимо преобразовать традиционный психиатрический персонал в ассистентов по месту жительства, способных работать в принципиально иных условиях, ориентированных на потребности общества.

Некоторая информация о психическом здравоохранении в Мерано

Служба психического здравоохранения Мерано обслуживает территорию с населением в 120 тыс. человек. Территория обслуживания довольно большая: помимо г. Мерано с населением в 30 тыс. человек, она включает в себя множество поперечных и продоль-ных долин. На этой территории высота многих горных вершин превышает 3 тыс. метров. Мы условно разделили эту территорию на три района, каждый по 40 тыс. жителей. В службе задействованы 11 психиат-ров, 5 психологов, 2 социальных работника, 2 педагога и примерно 80 медсестер и сестер по уходу. Из них 19 работают в психиатрическом отделении общей больницы, 8 – в приюте Силандро, расположенном на высоте 800 метров над уровнем моря, в часе езды от Мерано, 10 – в приюте города, названном Casa dei desider, и 18 здесь, в Casa Basaglia. Психиатры службы охраны психического здоровья находятся в тесном контакте с врачами общего профиля (семейными врачами): к каждому специалисту поступают пациенты («потребители услуг», или «клиенты») по направлению семейных врачей. Врачи-психиатры несут ответственность за пациентов как внутри, так и вне больницы и других структур по месту жительства. То есть, нет ни одной медицинской бригады, которая работала бы только лишь в отделении (9 койко-мест) общей больницы. На эти койки за год госпитализируется около 300 больных. Средняя продолжительность госпитализации составляет 5 дней. Другими словами, как говорит один мой коллега, в Мерано можно говорить о «полноприводной» общинной системе охраны психического здоровья.

Кто-то может возразить, что описанная система общинной психиатрической помощи возможна лишь благодаря небольшой площади территории обслуживания. Но ведь ничто не мешает поделить более обширные территории любой страны на общины по 100 тыс. человек. Именно таким образом организовано оказание психиатрической помощи в Италии.
http://neuro.health-ua.com/article/150.html